Sem apontar um único motivo que causou a queda do avião, o CENIPA apontou quatro fatores que contribuíram para a queda do avião: a atitude dos pilotos, as condições meteorológicas adversas, a desorientação espacial e a indisciplina de voo. Também há fatores que podem ter contribuído, mas que não ficaram comprovados, como é o caso de uma eventual fadiga da tripulação – conforme aponta o relatório.
OS FATORES DO ACIDENTE SEGUNDO:
A FAB: Indisciplina de voo - O CENIPA aponta que, sem motivo conhecido, houve um desvio da aeronave no momento da descida.
Atitude dos pilotos - No momento de aproximação do solo, o fato de os pilotos terem feito um trajeto diferente do programado mostra que eles não aderiram aos procedimentos previstos, o que terminou gerando a necessidade de arremeter.
Condições meteorológicas adversas - Segundo o CENIPA, as condições do tempo "estavam próximas dos mínimos de segurança", mas isso, por si só, não implicava riscos à operação. De acordo com o órgão, os pilotos deveriam ter consultado o boletim meteorológico mais recente, pouco antes da decolagem.
Desorientação - De acordo com o CENIPA, estavam presentes no momento da colisão diversas condições que eram favoráveis a uma desorientação espacial, como redução da visibilidade em função das condições meteorológicas, estresse e aumento da carga de trabalho em função da realização da arremetida, falta de treinamento adequado e uma possível perda da consciência situacional, entre outros.
Após a apresentação do relatório, o advogado que representa as famílias do piloto e do copiloto, Josmeyr Oliveira, afirmou ao G1 por telefone que os parentes ficaram "inconformados” com a análise do CENIPA. Antes da divulgação do relatório, familiares dos tripulantes e passageiros já haviam se reunido com técnicos do CENIPA para serem informados das conclusões do relatório.
Para o advogado, o documento deposita toda a culpa pela tragédia sobre os pilotos e não avança sobre possíveis falhas da própria aeronave.
“Um ponto diferencial do relatório seria realizar um simulador de voo nas mesmas condições daquele dia, pegando a perspectiva das aeronaves. A resposta que o CENIPA nos deu é que tentaram [simular], mas a empresa contratada pelo fabricante não permitiu em razão da investigação em curso da Polícia Federal”, declarou Oliveira.Segundo ele, o simulador poderia confirmar as conclusões obtidas pelo relatório do CENIPA ou apresentar outros cenários, menos relacionados à conduta dos tripulantes.
Outros possíveis fatores - Apesar de os quatro fatores que contribuíram para o acidente estarem ligados à atuação dos pilotos, o chefe da investigação, tenente-coronel Raul de Souza, disse que não é possível dizer que houve "100% de falha humana".
“Não conseguimos colocar o que é mais importante em relação a outro fator. Alguns contribuíram, mas outros ficaram como indeterminados”, disse.FATORES QUE O CENIPA IDENTIFICOU, MAS NÃO CONFIRMOU INFLUÊNCIA NO ACIDENTE:
Fadiga - Análise dos parâmetros de voz do copiloto identificou "sinais compatíveis com fadiga e sonolência". Na semana que antecedeu o acidente, a tripulação respeitou as horas de descanso previstas na legislação. O PSB informou, por meio da assessoria de imprensa, que não comentará o resultado da investigação divulgada pelo CENIPA.
Características da tarefa - A pressão em carregar um candidato à Presidência em uma agenda apertada pode ter influenciado os pilotos a operar com "segurança reduzida".
Aplicação de comandos - A alta velocidade da aeronave e a curva acentuada que ela fez após a falha no pouso, segundo o CENIPA, poderiam ter sido causadas por manobras fortes demais. Isso pode ter acontecido, por exemplo, pela desorientação espacial dos pilotos.
Formação, capacitação e treinamento - Como os pilotos não tinham treinado o procedimento de arremetida naquela aeronave, a falta de conhecimento específico pode ter prejudicado a tomada de decisões.
Processos organizacionais - A experiência prévia dos pilotos naquele tipo de aeronave não foi verificada pelos contratantes. A necessidade de um treinamento mais específico poderia ter evitado as dificuldades durante o voo.
Esses fatores que foram apontados pelo CENIPA como indeterminados nas causas do acidente ainda podem ser alvo de investigação por outros órgãos, como a Polícia Federal. O relatório do CENIPA não é suficiente para descartar nenhuma linha de investigação, segundo o próprio órgão.
Relatório não atribui culpa - Logo no início da apresentação do relatório, o chefe do CENIPA, brigadeiro Dilton José Schuck, afirmou que a função dos técnicos que investigaram o acidente era identificar os fatores que contribuíram ou que podem ter contribuído para a queda do avião, e não atribuir culpa a ninguém.
“Não é finalidade nossa identificar aqui culpa ou responsabilidades de quaisquer pessoas ou instituições. Nosso trabalho é voltado para prevenção”, esclareceu.A comissão de investigação foi composta por 18 especialistas das áreas operacional (pilotos, meteorologista e especialista em tráfego aéreo, por exemplo), humana (médico e psicólogo) e material (engenheiros aeronáutico, mecânico e de materiais).
Além da perícia elaborada pelo CENIPA, há uma investigação em curso conduzida pelo Ministério Público Federal em conjunto com a Polícia Federal. Os familiares dos pilotos dizem, ainda, realizar uma "terceira apuração" particular, com base em laudos independentes. Não é função do CENIPA, que investiga causas de acidente para prevenir outros casos, denunciar ou punir culpados. O relatório do Cenipa não é suficiente para descartar nenhuma linha de investigação, segundo o próprio órgão.
Trajeto diferente - No ano passado, durante apresentação de um relatório preliminar, em Brasília, os oficiais já haviam afirmado que os pilotos realizaram um trajeto diferente do oficialmente previsto para realizar o pouso, não tendo seguido a carta oficial que determina o procedimento a ser adotado em cada aeroporto.
Tanto na descida inicial para a pista da Base Aérea de Santos, quanto na arremetida (quando o avião sobe de volta no momento em que não consegue aterrissar na primeira vez), os radares captaram um percurso diferente do recomendado no mapa. Durante esse trajeto, a tripulação também não informou precisamente os locais por onde passava nos momentos em que isso é exigido.
O relatório divulgado lista o fato como um dos fatores que contribuiu para a queda do avião.
“A realização da aproximação num perfil de aproximação diferente do previsto demonstra uma falta de aderência aos procedimentos, o que possibilitou o início da sequência de eventos que culminaram com uma aproximação perdida”, afirmam os técnicos.Desorientação espacial - O tenente-coronel Raul de Souza, responsável pela investigação do acidente, informou que as condições meteorológicas ruins e a possível alteração das habilidades física e mental dos pilotos ao transportar uma pessoa pública podem ter colaborado para o que os técnicos chamam de desorientação espacial. Além disso, o excesso de estímulos no sistema fisiológico de orientação, como consequência da realização de uma curva “apertada”, e as variações de velocidade também colaboram para desorientar um ser humano.
Também colaboraram para a desorientação espacial da tripulação, segundo o CENIPA: A alternância do voo visual para o voo por instrumentos, que faz os pilotos terem de olhar para dentro do avião e para fora, de forma alternada; a falta de treinamento adequado e específico dos tripulantes na aeronave que estavam voando; além de "provável estresse, ansiedade e sobrecarga de trabalho”.
Informações do voo - A análise do CENIPA também indica que a tripulação do voo pode não ter acessado o último boletim meteorológico disponível, às 9h do dia do acidente, que indicava a baixa visibilidade no local – a pista operava por aparelhos. Entre 8h e 9h, a visibilidade caiu pela metade, de 8km para 4km. As informações não foram passadas pela rádio, nem cobradas por piloto e copiloto. Durante a apresentação do relatório, o tenente-coronel exibiu vídeos e imagens de câmeras de segurança do momento da queda do avião, em diversos ângulos.
A queda - A perícia feita nos destroços apontou que o trem de pouso estava recolhido no momento da queda. Flaps, conchas dos reversores e speedbrakes, itens usados para reduzir a velocidade da aeronave no pouso, estavam todos fechados, diferentemente do que deveria acontecer durante uma aterrissagem.
Os sistemas hidráulico, pneumático, de pressurização, de combustível e de piloto automático foram analisados na perícia e, segundo o CENIPA, não indicavam "anormalidades pré-pouso", ou seja, falha técnica que poderia ter causado a queda.
O relatório também aponta que a aeronave não se incendiou durante a queda, antes do impacto.
“Todos aqueles relatos dos observadores, de que viram a aeronave pegando fogo em voo, foram descartados desde o início, e as imagens vieram para comprovar”, disse o chefe da investigação.Além disso, de acordo com Souza, os danos do motor esquerdo e do motor direito foram similares, o que indica que ambos estavam funcionando de forma semelhante no momento da queda.
Habilitação - Os técnicos que elaboraram o relatório também afirmam que a falta de treinamento específico para operar o modelo utilizado pela campanha de Eduardo Campos (Cessna C560XLS+) pode ter contribuído para a queda, uma vez que isso pode ter dificultado a tomada de decisões e a operação da aeronave. Ambos tinham treinamento para operar apenas o modelo anterior do avião (Cessna C560 Encore ou C560 Encore+).
Os pilotos - O comandante Marcos Martins tinha 130 horas prévias de voo na categoria de aeronave do acidente e o copiloto, Geraldo Magela, pouco mais de 95 horas, todas já na equipe de Eduardo Campos. Ao contrário do comandante, o copiloto não tinha registros de operação na área de Santos e nem em aeronaves similares ao Cessna C560 XLS+ em período anterior a junho de 2014.
O CENIPA afirma que Martins era visto como "piloto experiente e que sabia gerenciar condições adversas", com "experiência em voos nacionais e internacionais". Alguns dias antes da queda, ele teria comentado com colegas que a "operacionalidade do copiloto não estava adequada e que isso elevava sua carga de trabalho".
Magela também era visto entre colegas, segundo o CENIPA, como um piloto experiente. No currículo, entretanto, apresentou notas baixas em processos seletivos para pilotar aeronaves de grande porte, como o Airbus 319/320.
“Em 2012, atuou como copiloto de aeronave Cessna C560 Citation V em uma empresa de táxi-aéreo de São Paulo. Em voo, mostrou-se apático, desatento e não alertava o comandante quando algo saía do perfil do voo. Na preparação da aeronave, esquecia alguns procedimentos sob sua responsabilidade (como fechar a porta do bagageiro)”, diz trecho da apresentação do CENIPA, ainda sobre o currículo de Magela.Do: Blog Agreste Notícia Fonte: G1
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